Skąd wzięła się „medycyna oparta na faktach”?
Termin evidence-based medicine spopularyzował David Sackett, kanadyjski epidemiolog, w klasycznym artykule opublikowanym w British Medical Journal w 1996 roku.
Sackett zdefiniował tę koncepcję jako sumienne, jednoznaczne i rozsądne wykorzystanie najlepszych dostępnych dowodów w podejmowaniu decyzji o opiece nad konkretnym pacjentem — poprzez integrację indywidualnego doświadczenia klinicznego z najlepszymi dostępnymi dowodami zewnętrznymi z systematycznych badań. W późniejszych pracach on i jego współpracownicy doprecyzowali tę definicję do trzech równorzędnych elementów, nazywanych czasem „trójnogim stołkiem medycyny opartej na faktach”.
Trzy filary — nie jeden
Trzy filary medycyny opartej na faktach — opracowanie własne Qi-Med na podstawie modelu Sacketta i wsp. (1996, 2000)
Pacjent jako skarbnica wiedzy
Ten trzeci filar jest dla nas w Qi-Med szczególnie cenny, a jednocześnie chyba najczęściej niedoceniany. Pacjent, zanim trafi do naszego gabinetu, sam na sobie testuje różne metody, terapie i podejścia — próbuje różnych specjalistów, sprawdza różne suplementy, zmienia dietę, eksperymentuje z aktywnością fizyczną. To pacjent, nie my, przeprowadza ten pierwszy, najbardziej naturalny eksperyment na własnym ciele. Naszym zadaniem jest otworzyć się na to, co ma nam do powiedzenia — zapytać, dać przestrzeń w wywiadzie, aby podzielił się tym doświadczeniem, zamiast wyłącznie przekazywać mu naszą wiedzę.
Kiedy pozwalamy pacjentowi opowiedzieć, co już wcześniej próbował, co pomogło, a co nie — uczymy się bardzo dużo, nie tylko o nim, ale i o samych metodach, które stosujemy. To właśnie pacjenci, poprzez feedback udzielany podczas kolejnych wizyt, mówią nam czy dana terapia rzeczywiście działa, czy stoi w miejscu, czy trzeba zmienić kierunek. To oni, poprzez opinie zostawiane po wizytach, w praktyce oceniają, czy nasza praca przynosi realne efekty.
Jak to wygląda w praktyce Qi-Med?
W naszym gabinecie w Katowicach staramy się świadomie łączyć wszystkie trzy filary tej pierwotnej koncepcji. Sięgamy po aktualną literaturę naukową przy doborze metod — o czym pisaliśmy szerzej w artykułach o poszczególnych terapiach dostępnych w Qi-Med. Jednocześnie od ponad 16 lat praktyki budujemy własne doświadczenie kliniczne — zdolność dostrzegania wzorców i powiązań w ciele pacjenta, których nie da się w pełni opisać w żadnym podręczniku, a które przychodzą wyłącznie z bezpośredniego kontaktu z setkami pacjentów. Wreszcie, każdą terapię dopasowujemy do konkretnej osoby — jej historii, oczekiwań i tego, jak jej ciało faktycznie reaguje na kolejnych wizytach.
Sam Sackett ostrzegał, że dobrzy lekarze wykorzystują zarówno indywidualne doświadczenie kliniczne, jak i najlepsze dostępne dowody zewnętrzne — żadne z nich osobno nie jest wystarczające. Terapia oparta wyłącznie na sztywnym stosowaniu wyników badań, bez uwzględnienia doświadczenia klinicznego i indywidualnej sytuacji pacjenta, może pomijać niuanse, które decydują o realnym powodzeniu terapii. Z drugiej strony doświadczenie bez odniesienia do aktualnej wiedzy naukowej ryzykuje utrwalanie nieskutecznych nawyków.
To właśnie dlatego w Qi-Med stawiamy zarówno na regularne śledzenie badań naukowych, jak i na systematyczne budowanie własnego doświadczenia klinicznego poprzez uważną pracę z każdym kolejnym pacjentem — traktując obie te ścieżki jako równie istotne części tej samej, pierwotnej medycyny opartej na faktach.
Gdy doświadczenie kliniczne wyprzedza badania
Zdarza się — i to często — że coś, co widzimy w gabinecie u wielu kolejnych pacjentów, nie ma jeszcze potwierdzenia w żadnym badaniu naukowym. Nie oznacza to, że dane zjawisko jest nieprawdziwe. Oznacza to tylko, że nauka jeszcze się do niego nie dobrała. To normalny i konieczny etap rozwoju wiedzy medycznej, a nie słabość modelu medycyny opartej na faktach.
Zanim badanie randomizowane z grupą kontrolną stało się złotym standardem — co nastąpiło tak naprawdę dopiero w XX wieku, wraz z pierwszym w pełni randomizowanym badaniem klinicznym z 1948 roku (test streptomycyny w gruźlicy) — medycyna rozwijała się głównie w oparciu o systematycznie gromadzone obserwacje kliniczne. Lekarz notował przebieg leczenia i reakcję pacjenta, a nietypowe lub powtarzające się przypadki referował środowisku medycznemu: w formie opisu przypadku, a od przełomu XIX i XX wieku także w ramach zinstytucjonalizowanych spotkań klinicznych, takich jak tradycja obchodów lekarskich (Paryż, XVII w., spopularyzowana przez Williama Oslera pod koniec XIX w.) czy konferencje kliniczno-patologiczne wprowadzone na Harvardzie w 1900 roku — gdzie rozumowanie diagnostyczne i terapeutyczne jednego lekarza było jawnie poddawane pod dyskusję i weryfikację przez innych.
To właśnie w ten sposób pojedyncza obserwacja krążyła między gabinetami, była powtarzana przez kolejnych lekarzy na ich własnych pacjentach i — jeśli się potwierdzała — stopniowo stawała się częścią przyjętej praktyki. Jeśli się nie potwierdzała, znikała. Ten sam mechanizm działa dziś, tyle że sformalizowany: pojedynczy opis przypadku bywa punktem wyjścia do serii przypadków, a te — do badań kohortowych i w końcu do badań kontrolowanych.
W Qi-Med staramy się być uczciwi co do tego, na którym etapie tego procesu znajduje się dana obserwacja. Jeśli widzimy powtarzający się efekt kliniczny, dla którego nie mamy jeszcze twardych badań — mówimy to wprost, zamiast przedstawiać to jako coś już naukowo potwierdzonego.
Ten sam objaw, różna przyczyna
Jest jeszcze jeden powód, dla którego doświadczenie kliniczne terapeuty ma realną wartość obok badań: ten sam objaw u dwóch różnych osób może mieć zupełnie inne podłoże. To nie jest tylko intuicja praktyków — to udokumentowane, aktywnie badane zjawisko, określane w literaturze jako heterogeniczność etiologiczna. Badania nad depresją pokazują, że osoby z identycznym rozpoznaniem klinicznym mogą mieć różne profile objawów i różne szlaki leżące u ich podłoża, które ostatecznie prowadzą do tego samego obrazu klinicznego. Podobne zjawisko opisano w chorobach o podłożu genetycznym, gdzie różne mutacje dają zbieżny, trudny do odróżnienia obraz kliniczny — oraz w zespołach post-infekcyjnych, gdzie za pozornie tym samym zestawem objawów mogą stać różne mechanizmy biologiczne.
Źródła:
Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, 312(7023), 71–72.
Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. (2000). Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.).
Sackett D.L. (1997). Evidence-based medicine. Seminars in Perinatology, 21(1), 3–5.
Sacristán J.A. (2011). Exploratory trials, confirmatory observations: a new reasoning model in the era of patient-centered medicine. BMC Medical Research Methodology, 11:57.
Formulating Hypotheses for Different Study Designs (2021). PMC8728594.
Historia pierwszego w pełni randomizowanego badania klinicznego (streptomycyna, Bradford Hill, 1948) oraz tradycji konferencji kliniczno-patologicznych (Cabot, Harvard, 1900).
Literatura nt. heterogeniczności etiologicznej w depresji, chorobach genetycznych i zespołach post-infekcyjnych (badania nad heterogenicznością w medycynie precyzyjnej).
